Wkłady koronowo-korzeniowe

Wkłady koronowo-korzeniowe: Biomechaniczne fundamenty odbudowy zęba. Włókno szklane czy metal?

Wkłady koronowo-korzeniowe pozwalają wzmocnić strukturę martwego zęba pozwalając przedłużyć jego obecność w jamie ustnej.

Często mocne zniszczone zęby, które dodatkowo wymagały interwencji w kanały wymagają specjalnego traktowania i wzmocnienia ich struktury nie tylko korony ale również korzenia, aby siła przenoszona była głębiej. Zmniejsza to ryzyko odłamywania się odbudowy korony czy jej złamaniu. Leczenie kanałowe (endodontyczne) jest często jedyną szansą na uratowanie zęba, jednak samo usunięcie zainfekowanej miazgi to dopiero połowa sukcesu. Ząb martwy pozbawiony metabolizmu czyli naturalnego unaczynienia i nawodnienia, co w literaturze fachowej opisuje się jako utratę elastyczności zębiny. Ponadto, konieczność opracowania komory zęba  lub jego próchnicowe zniszczenie drastycznie osłabia jego architekturę. Aby tak zniszczony ząb mógł bezpiecznie przenosić potężne siły żucia, sięgające w odcinku bocznym nawet 400-800N, niezbędne jest zastosowanie wkładu koronowo-korzeniowego. Wybór między wkładem z włókna szklanego a indywidualnym wkładem metalowym jest jedną z najważniejszych decyzji biomechanicznych w procesie leczenia.

Biomechanika i Moduł Younga: Dlaczego elastyczność ma znaczenie?

Kluczowym parametrem, na który zwracają uwagę współczesne badania publikowane w Journal of Prosthetic Dentistry, jest moduł Younga Określa on sztywność materiału i jego zdolność do odkształceń pod wpływem siły. Naturalna zębina posiada moduł elastyczności na poziomie ok. 15-20 GPa

• Wkłady z włókna szklanego (FRC – Fiber Reinforced Composite): Wkłady standardowe w kilku rozmiarach przygotowane do wiązania adhezyjne przez producenta. Ich moduł Younga 20GPa jest niemal identyczny z zębiną. Dzięki temu wkład pracuje w sposób izotropowy – odkształca się razem z korzeniem zęba. Siły żucia rozkładają się równomiernie wzdłuż całego kanału, co minimalizuje powstawanie tzw. spiętrzeń naprężeń. W przypadku przeciążenia, wkład z włókna szklanego ulega zazwyczaj złamaniu w części koronowej, co jest uszkodzeniem naprawczym. Korzeń zwykle pozostaje nienaruszony.

• Wkłady metalowe indywidualne (odlewane ze stopów chromu, niklu i molibdenu): Wkłady indywidualne – wymagają pobrania wycisku/skanu, posiadają zdecydowanie lepsze spasowanie ze ściankami korzeniami pozostawiając właściwą, cienka warstwę na cement. Charakteryzują się bardzo wysokim modułem sztywności>90 GPa W biomechanice zęba działają one jak sztywny klin. Przy dużych obciążeniach metal nie ulega ugięciu, lecz przekazuje energię bezpośrednio na ściany korzenia. Rzadko prowadzi to do katastrofalnych, podłużnych pęknięć korzenia, które w 100% przypadków kończą się koniecznością usunięcia zęba (ekstrakcji). Przy właściwym opracowaniu kanału i zachowaniu odpowiedniej grubości ścian korzenia rozwiązanie to pozwala wykonać trwałe w czasie i bezpieczne rozwiązanie protetyczne oparte na wkładzie metalowym.

Protokół Adhezyjny vs Cementowanie Mechaniczne

Różnica tkwi nie tylko w materiale, ale i w sposobie połączenia z tkanek zęba. Wkłady z włókna szklanego łączymy z zębiną kanałową za pomocą zaawansowanych systemów adhezyjnych (bonding). Tworzymy tzw. monoblok – struktura wkładu, cementu kompozytowego i zębiny staje się jedną całością pod względem fizycznym. Chroni to przed mikroprzeciekiem bakteryjnym, który jest główną przyczyną próchnicy wtórnej pod koronami. Utrata adhezji pod wpływem lat i działających sił lub niewłaściwa dbałość o higienę wiąże się jednak z rozszczelnieniem i utratą wkładu i odbudowy protetycznej

Wkłady metalowe często wymagają cementowania tradycyjnego (np. cementem glasjonomerowym lub RMGIC). Połączenie to opiera się na mikroretencji, a  chemiczne wiązanie odgrywa mniejszą rolę. Nowoczesna stomatologia pozwala jednak na zwiększenie siły wiązania wkładów metalowych przy użyciu monomeru 10-MDP oraz MDTP. Z czasem, pod wpływem mikroruchów korony, cement może ulegać wymywaniu, co otwiera drogę bakteriom do wnętrza kanału korzeniowego. Zaletą jednak tych wkładów jest możliwość trwalszej odbudowy bardziej rozległych ubytków koronowych niż odbudowa na wkładzie z włókna szklanego.

Efekt Obręczy (Ferrule Effect) – Złoty Standard Przetrwania

Należy podkreślić, że żaden wkład – niezależnie od ceny  i materiału– nie zadziała bez zachowania tzw. efektu obręczy. (ang. ferrule effect) Jest to obecność minimum 1,5-2,0mm zdrowych tkanek zęba powyżej linii dziąsła, które zostaną objęte (opasane) przez koronę protetyczną. Badania kliniczne dowodzą, że zęby z zachowaną obręczą mają o 40% wyższą przeżywalność w perspektywie 10 lat. Jeśli ząb jest zniszczony poddziąsłowo, przed założeniem wkładu konieczna może być chirurgiczna ekstruzja zęba lub wydłużenie korony klinicznej.

Estetyka w odcinku przednim

Wkład z włókna szklanego jest przezierny i posiada kolor zbliżony do zębiny. Jest to kluczowe przy odbudowach pełnoceramicznych w strefie uśmiechu. Metalowy wkład może w niektórych przypadkach powodować szare przebarwienie dziąsła (tzw. tatuaż metaliczny) oraz zmieniał optykę korony ceramicznej, sprawiając, że będzie wyglądać na martwą i nienaturalnie ciemną. W przypadkach konieczności zastosowania wkładu metalowego pokrywa się go opakerem lub wykonuje koronę metalowo-porcelanową albo cyrkonową, która rozwiązuje problem jego barwy pod koroną.

Kiedy wkład indywidualne metalowe a kiedy wkłady z włókna szklanego?

Najważniejszym aspektem jest ilość utraconych tkanek, które wkład ma odbudować. Jeśli ubytek tkanek jest niewielki zwykle wystarczające jest wklejenie jest jednego lub kilku wkładów (po jednym do kanału) z włókna szklanego i odbudowa rdzenia dualnie wiążącym materiałem kompozytowym docelowo lub przed protetyką. Odbudowa na wkładach FRC jest wskazana jeśli praca protetyczna cementowana będzie adhezyjnie, czyli wykonana z ceramiki hybrydowej, kompozytu, porcelany lub cyrkonu.

Rozlegle ubytki korzenia i korona kierują nas w stronę rzetelnie przygotowanego przez technika indywidualnego wkładu o wyższym spasowaniu i sztywności, lecz zawsze wymagającego odbudowy za pomocą mostu lub korony protetycznej. Ze względu na aspekt estetyczny bez pokrycia metalowego wkładu opakerem istnieje mozliwość wykonania korony PFM. Ze względu na słabe łączenie korony kompozytowej czy ceramicznej do metalu, wskazane jest wykonanie jej z cyrkonu lub na podbudowie metalowej.

Aktualnie stomatologia zmierza w kierunku odejścia od wkładów na rzecz zachowania jak największej grubości ścian korzeni i wykorzystania materiałów zbrojonych włóknem szklanym jak np. GC everX Posterior.